O que você deve saber sobre algumas condutas abusivas dos planos de saúde – Hangai e Souza Advocacia
Entenda seus direitos sobre Planos de Saúde
Qualquer assunto relacionado a planos de saúde é de grande complexidade, envolvendo um bem de extrema importância: a saúde.
Há muitas informações que fora de contexto que podem induzir os beneficiários dos planos de saúde a conclusões equivocadas sobre o que os planos estão autorizados a fazer ou não.
Com isso em mente, vamos abordar algumas questões que, segundo o entendimento majoritário da jurisprudência, já são consideradas condutas abusivas por parte dos planos de saúde.
- Negativa de fornecimento de homecare: Se o plano de saúde contratado prevê cobertura para internação hospitalar, a recusa em fornecer homecare é considerada abusiva. O Superior Tribunal de Justiça entende que o homecare é mero desdobramento da internação hospitalar, o que significa que, havendo cobertura para a internação, deve haver também para o homecare. No entanto, a indicação de homecare deve ser feita pela equipe técnica que acompanha o paciente, não sendo suficiente a mera vontade do beneficiário, seus familiares ou responsáveis.
- Cirurgia reparadora após bariátrica: A cirurgia bariátrica é indicada para o tratamento da obesidade e, portanto, deve ser custeada pelo plano de saúde quando preenchidos os requisitos necessários. A cirurgia reparadora após a bariátrica é considerada parte do tratamento da obesidade, deixando de ter um caráter meramente estético. Dessa forma, ela também deve ser coberta pelo plano de saúde. Em caso de dúvida sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia reparadora, o plano pode recorrer à avaliação de uma junta médica.
- Antineoplásicos orais: Em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicação para uso domiciliar, exceto em situações de home care ou quando os medicamentos estão incluídos no Rol da ANS. No entanto, além dessas exceções, os planos de saúde também devem fornecer antineoplásicos orais, mesmo que esses medicamentos não estejam listados no Rol da ANS.
- Urgência e emergência: A recusa de atendimento de situações de urgência e emergência sob alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência, é considerada abusiva. A abusividade é configurada mesmo que os procedimentos a serem realizados, em decorrência da urgência ou emergência, normalmente estivessem previstos para cobertura em momento posterior, devido ao período de carência.
- Limitação de sessões de terapia multidisciplinar. Também é considerado abusivo a limitação de sessões de terapia com outros profissionais da saúde, tais como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Devem ser cobertas quantas sessões o médico assistente indicar como necessárias ao tratamento.
- Limitação de prazo de internação: Os planos de saúde não podem impor um prazo máximo para internações hospitalares. Contudo, em casos de internações psiquiátricas, é permitida a cobrança de coparticipação a partir do 31º dia de internação.
- Demora na autorização de procedimentos: A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu prazos que os planos de saúde devem cumprir ao responder a pedidos de autorização. Situações de urgência e emergência devem ser avaliadas imediatamente. Fora dessas situações, os prazos variam de 3 a 21 dias úteis. Por exemplo, para exames laboratoriais, o prazo é de 3 dias úteis, enquanto para procedimentos de alta complexidade, como cirurgias eletivas, o prazo é de até 21 dias úteis. O descumprimento desses prazos é considerado uma conduta abusiva.
Esses são apenas alguns exemplos de práticas comuns dos planos de saúde, na negativa dos procedimentos e tratamentos, que já foram reconhecidas como indevidas pelo judiciário.
No judiciário, não se pode garantir um resultado sempre favorável, sendo certo que as peculiaridades do caso concreto podem influenciar no julgamento da demanda, minimizada pela análise detalhada dos fatos e documento, atrelados ao conhecimento dos temas perante os tribunais.
É essencial contar com uma assessoria jurídica especializada para garantir a defesa dos seus direitos.
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