Medicamentos de Alto Custo: O Que Fazer Quando não são fornecidos pelo SUS ou Plano de Saúde?

Muitas vezes, precisamos de medicamentos de alto custo que não são fornecidos nem pelo SUS nem pelo plano de saúde. Entenda o que fazer nessas situações. – Hangai e Souza Advocacia

imagem contendo medicamento de alto custo e um advogado tentando adquiri-lo para seu cliente

O Que Diz a Lei?

O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece uma ampla lista de medicamentos, especialmente para doenças como pressão alta, diabetes, hepatite, dengue, lúpus, esclerose múltipla e psoríase. Para saber se o medicamento é fornecido, consulte a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que foi atualizada pelo Ministério da Saúde em 2022. Clique aqui para acessar o RENAME.

Os planos de saúde, por outro lado, geralmente não são obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, com exceções. Por exemplo, remédios para câncer, como os antineoplásicos orais, e outros medicamentos listados no Rol da ANS (como o emicizumabe, para hemofilia) devem ser cobertos. Para conferir se seu medicamento está incluído, visite o site da ANS.

E Quando o Medicamento Não Está Disponível?

Se o medicamento de que você precisa não é fornecido pelo SUS ou plano de saúde, você pode buscar apoio na Justiça, desde que preencha alguns requisitos.

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Direitos Garantidos Pela Constituição

A Constituição Federal, em seu artigo 196, garante que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Baseado nisso, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que o Estado tem a responsabilidade de garantir tratamento médico adequado, mesmo que isso inclua medicamentos fora da lista oficial, como julgado no Recurso Extraordinário nº 855.178/SE.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também confirma essa responsabilidade, mas estabelece critérios para o fornecimento de medicamentos de alto custo:

Laudo Médico: Comprovação da necessidade do medicamento, feita por um médico, mostrando que os tratamentos disponíveis no SUS não são eficazes.
Incapacidade Financeira: Demonstração de que o paciente não pode arcar com o custo do medicamento.
Registro na Anvisa: O medicamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Se esses requisitos forem atendidos, é possível acionar a Justiça para exigir que o Estado forneça o medicamento.

Planos de Saúde e Medicamentos

Embora a regra geral dos planos de saúde seja não cobrir medicamentos de uso domiciliar, é possível pleitear na Justiça se o medicamento for essencial para preservar a vida ou saúde do paciente. Nesse caso, é importante apresentar:

Laudos médicos e evidências científicas da eficácia do medicamento.
Recomendações de órgãos como o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de entidades médicas internacionais.

Consultoria Jurídica

Quando se trata de medicamentos de alto custo não fornecidos pelo SUS ou pelos planos de saúde, entrar com uma ação judicial pode parecer uma tarefa complicada e desafiadora. Afinal, o sucesso desse tipo de ação depende de uma série de fatores, como a apresentação de laudos médicos detalhados, evidências da incapacidade financeira e a interpretação correta das leis e decisões judiciais.

É aí que entra a importância de um escritório de advocacia especializado em Direito Médico e da Saúde. Contar com profissionais que possuem profundo conhecimento nessa área faz toda a diferença na hora de proteger seus direitos e aumentar suas chances de sucesso.

Um advogado experiente em Direito da Saúde pode:

Analisar detalhadamente seu caso e avaliar se há base sólida para uma ação judicial.
Preparar toda a documentação necessária, garantindo que cada detalhe técnico esteja correto, desde laudos médicos até provas financeiras.
Usar estratégias personalizadas para defender seu direito ao tratamento, com base na jurisprudência mais recente e na melhor doutrina jurídica.

Se você ou um ente querido está enfrentando dificuldades para obter medicamentos de alto custo, não arrisque a sua saúde ou a de sua família. O caminho judicial pode ser complexo, mas com o suporte de advogados especializados, você terá uma defesa estratégica e bem fundamentada.