Se você é beneficiário de um plano de saúde, é importante conhecer alguns detalhes que podem fazer toda a diferença na hora de utilizar seus direitos. Neste artigo, vamos destacar informações essenciais que todo beneficiário deve saber. Hangai e Souza Advocacia
Parece um detalhe simples, mas a modalidade do seu plano de saúde influencia bastante as regras que se aplicam a ele. Existem três tipos principais de planos de saúde no Brasil:
1. Qual é a modalidade do seu plano de saúde?
- Individual ou familiar: contratado diretamente com a operadora.
- Coletivo por adesão: contratado através de uma associação, sindicato ou outro grupo representativo.
- Coletivo empresarial: oferecido pela empresa empregadora.
Nos planos individuais ou familiares, o beneficiário contrata o plano diretamente com a operadora de saúde.
Já no plano coletivo por adesão, você precisa ser membro de uma instituição, como a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) ou o CRM (Conselho Regional de Medicina), para ter direito ao benefício. Por exemplo, advogados inscritos na OAB podem contratar planos de saúde nessa modalidade, aderindo a um plano coletivo por adesão. O mesmo acontece com outros profissionais vinculados a conselhos, como médicos.
Já os planos coletivos empresariais são oferecidos por empresas para seus funcionários, seja em regime CLT ou servidores públicos.
Uma diferença importante entre essas modalidades é a forma como os reajustes são aplicados. Os planos coletivos não seguem o limite de reajuste determinado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ao contrário dos planos individuais/familiares. Nos coletivos, os reajustes são negociados entre as partes e podem variar conforme o índice de sinistralidade e outros fatores.
Além disso, no caso de planos individuais/familiares, a operadora não pode rescindir o contrato de forma unilateral, a não ser em situações de inadimplência ou fraude. Já nos planos coletivos, a rescisão unilateral é permitida, conforme o contrato.
Um ponto essencial: se o beneficiário estiver em tratamento para uma doença grave que comprometa a vida ou a saúde, é ilegal a rescisão do contrato, independentemente da modalidade do plano.
2. Operadoras de saúde de autogestão
Outro detalhe importante é a diferença entre as operadoras de saúde tradicionais e as operadoras de autogestão.
As operadoras de autogestão são entidades sem fins lucrativos que oferecem planos de saúde a um grupo específico de pessoas, geralmente funcionários de uma empresa ou órgão público. Essas operadoras, por não terem fins lucrativos, não estão sujeitas às regras do Código de Defesa do Consumidor no que diz respeito à relação com os beneficiários.
As autogestões são comuns em instituições públicas, como Banco do Brasil, Caixa Econômica Federal e Ministério Público, e geralmente incluem não apenas funcionários ativos, mas também aposentados, pensionistas e seus familiares.
3. O Rol da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a responsável por fiscalizar os planos de saúde no Brasil e determinar quais tratamentos, medicamentos e procedimentos devem ser cobertos pelas operadoras. Esse conjunto de procedimentos obrigatórios é conhecido como o Rol da ANS.
Recentemente, houve uma discussão sobre se o Rol da ANS deveria ser taxativo ou exemplificativo. Se fosse taxativo, as operadoras seriam obrigadas a cobrir apenas o que estivesse listado. Por outro lado, sendo exemplificativo, o rol definiria apenas o mínimo que as operadoras deveriam cobrir, abrindo margem para coberturas adicionais conforme o caso.
Com a promulgação da Lei 14.454/2022, a questão foi em parte resolvida. A regra geral agora é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fora do Rol da ANS. No entanto, se o tratamento prescrito pelo médico for essencial e comprovadamente eficaz com base em evidências científicas, ou recomendado por órgãos como a CONITEC ou instituições internacionais de prestígio, a operadora deve autorizá-lo.
Fique atento aos seus direitos!
Se você tem um plano de saúde, é fundamental conhecer os seus direitos para garantir que está recebendo o que contratou. Lembre-se de que as regras podem variar de acordo com a modalidade do seu plano e com as decisões da ANS, mas o mais importante é estar sempre informado para evitar surpresas desagradáveis.
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